Desvios Fonéticos e Fonológicos em Paciente Adulto Análise de um Caso

Publicado em
09/09/2001 por

RESUMO

Este artigo restaura sinteticamente o estudo de caso do paciente C.N.D.. que manteve um quadro de alterações fonéticas e fonológicas até a idade adulta; 38 anos e 11 meses na data da anamnese. Considerando a atípica permanência de desvios lingüísticos de ordem fonológica até esta idade, optamos por caracterizar as particularidades que circunscrevem o caso, destacando a importância do disgnóstico diferencial, e confrontamos prognóstico/ evolução através da análise dos importantes ganhos incorporados ao inventário fonético e sistema fonológico do paciente. As questões aqui elicitadas contribuem com informações para a clínica fonoaudiológica, mais precisamente para a área dos distúrbios de fala e linguagem.

 

ABSTRACT

 

This paper bring sumarily the study of case of patient C.N.D. that maintained phonetic and phonological alterations until to the adult age; 38 years and 11 months in the date of the anamnese. Considering the atypical permanence of linguistic deviations of phonological order to this age, we opted for characterizing the particularities that bound the case, highlighting the importance of the distinct disgnóstic, confronted too prognostic / evolution through the important profits incorporated to the phonetic inventory and the patient's phonological system. The subjects arised in this paper contributes with information to the clinical speech pathology, in fact for the area of the speech disturbances and language.

 

INTRODUÇÃO

 

A divisão da linguagem nos aspectos gramaticais que a compõem- fonética, fonologia, morfologia, sintaxe e semântica (FROMKIN & RODMAN, 1993) é prática mas compromete a observação da importante relação interativa existente entre esses elementos (ver YAVAS, HERNENDORENA & LAMPRECHT, 1991, cap. 6). Sem, no entanto, desconsiderarmos esta questão, vimos como necessária a manutenção do foco deste trabalho sobre os níveis fonético e fonológico. Em uma caracterização elementar temos que as alterações de ordem fonética limitam-se ao nível de realização dos fones particulares à cada língua; enquanto que os desvios fonológicos representam desvios na aplicação contrastiva desses fones adquiridos, envolvendo o sistema fonológico, ou seja, o sistema que opõe significados através da estrutura de sons da língua. Para alguns autores (BRUNO & SÁNCHEZ, 1992; ISSLER, 1996; PERELLÓ, 1995) ambas manifestações são denominadas Dislalias. Conforme YAVAS (1990) a criança aos 4:0 - 4:6 deve estar com o seu sistema fonológico praticamente adquirido; a não supressão de processos fonológicos naturais e inatos (STAMPE, 1973) utilizados devido às limitações naturais de percepção e/ ou produção e que não fazem parte do sistema da língua da criança é denominada Desvios Fonológicos Evolutivos. Na idade adulta os desvios persistentes são em sua maioria de ordem fonética, sendo os fonológicos mais raros, de terapêutica mais complexa e, segundo PERELLÓ (1995), de prognóstico reservado. STRAND (1996) enfatiza a importância de considerarmos a integração do processamento lingüístico e do controle motor da fala; desordens de base motora fornecem uma retroalimentação auditiva que pode levar a uma discriminação pouco precisa (BRUNO & SÁNCHEZ, 1992). Há um componente lingüístico ou representacional que serve como entrada para um processo motor (STRAND, 1996). GRUNDY (1989) sugere que na ocasião do desenvolvimento de associações entre padrões de sons e os objetos aos quais eles se referem ou representam há a armazenagem de um modelo sonoro, ao que ele chama Molde de Padrão de Sons (MPS). Nos casos patológicos pode ou não haver a identificação da forma alvo, mas o indivíduo não tendo condições de integrá-la ao seu sistema a adapta a algo que possa ser armazenado. Quando a manutenção desses desvios chega até a idade adulta é destacado o fator condicionante gerado pelos anos de retroalimentação negativa e habituação. As praxias atípicas, as seqüências sonoras (conceitualização dos sons) e a relação entre significantes e significados já estão fortemente estabelecidas, o que dificulta consideravelmente o trabalho de reabilitação. Há poucas referências bibliográficas que abordam, citam ou apontam dados sobre distúrbios de ordem fonológica em adultos sem comprometimentos neurológicos. Objetivamos, então, contribuir para a caracterização de aspectos que compõem esse quadro clínico a partir dos dados do paciente C.N.D. e explicitar as possibilidades de reorganização dos padrões de fala em um caso com o prognóstico reservado. 

 

 

DESCRIÇÃO DO CASO

O paciente C.N.D., 38:11, sexo masculino, bancário, apresentou-se para tratamento nas Clínicas Integradas IPA-IMEC com queixa de problemas na fala. A razão da busca pelo atendimento foi o comprometimento que a alteração do padrão de fala habitual causava ao seu desenvolvimento profissional; o paciente relatava perceber a sua voz muito nasalada e ininteligível (pelo estranhamento que causava às pessoas e não por incômodo próprio). Na história clínica, encontramos dados que, conforme ISSLER (1996) seriam indicativos de uma possível etiologia: a presença de familiares com distúrbios de fala semelhantes aos seus, o que caracteriza um modelo lingüístico inadequado, e inabilidades funcionais. Para GRUNDY (1989) os modelos de fala ruins não só contribuem para o desenvolvimento do distúrbio da fala como também para a sua manutenção. Na avaliação fonoaudiológica, ao exame orofacial, foi possível observarmos uma grande dificuldade na execução de movimentos voluntários de língua e fechamento inadequado do esfíncter velofaríngico, evidenciado pela diferença entre os valores obtidos na espirometria com e sem oclusão nasal e pelo escape aéreo nasal, observado através do embaçamento do espelho de Glatzel durante a produção de frases orais. Na avaliação perceptual da voz evidenciamos hipernasalidade em grau discreto. A avaliação fonológica foi baseada no modelo sugerido por YAVAS, HERNANDORENA & LAMPRECHT (1991); através dela observamos que C.N.D. apresentava o inventário fonético e sistema fonológico comprometidos. Havia distorção dos fonemas dento-alveolares /t, d, l/ (ver "Inventário fonético padrão dos segmentos consonantais do português" em YAVAS, HERNANDORENA & LAMPRECHT, 1991), que eram palatalizados e do fonema /r/, que era velarizado, e desoralização (debucalização) das velares /k/ e /g/. CLEMENTS e HUME (1995) descrevem a desoralização, perda do traço distintivo [consonantal], como um processo através do qual a constrição que caracteriza o fonema consonantal deixa de ser realizada na cavidade oral, sendo, em C.N.D., realizada ao nível da glote. À uma percepção auditiva menos detalhada a dosoralização pode ser tomada como um apagamento, mas na primeira o paciente marca a consciência do elemento fonológico e da estrutura da sílaba, precisamente da plosiva que forma o onset (ataque) da sílaba (SELKIRK apud COLLISCHONN, 1999), com um golpe de glote. A alteração que refletia-se na produção das velares comprometia significativamente a inteligibilidade da fala do paciente e acentuava o caráter vocal hipernasal. No nível textual discursivo encontramos a velocidade de fala bastante aumentada. A avaliação otorrinolaringológica, constatou a presença de desvio parcial de septo, o que levou-nos a solicitar uma fibronasolaringoscopia como exame complementar. O paciente, entretanto, protelou a execução da laringoscopia e da avaliação audiológica completa, também solicitada como exame complementar, interrompendo o tratamento antes de realizá-los. Apesar da ausência desses resultados, foi possível averiguarmos clinicamente que o paciente não possuía qualquer dificuldade de discriminação de fala; tampouco ausência de movimentação de véu palatino, porém aparentemente esse encontrava-se hipofuncionante, provavelmente devido à imprecisão articulatória presente no padrão usual de fala de C.N.D.. A abordagem utilizada no tratamento de C.N.D. teve como objetivos gerais adequar a condição miofuncional dos órgãos fonoarticulatórios e restaurar os aspectos fonéticos e fonológicos comprometidos, organizando o inventário fonético e o sistema fonológico do paciente. A trabalho com a linguagem expressiva oral, nos seus aspectos fonéticos e fonológicos, foi definido como prioritário e a hipernasalidade vocal foi abordada conjuntamente, através do desenvolvimento da precisão articulatória dos fonemas alterados; pois, de acordo com BOONE (1996), é possível obtermos uma diminuição na hipernasalidade vocal através do desenvolvimento de uma boa ressonância oral. O planejamento terapêutico compreendeu especificamente: o trabalho com a discriminação auditiva, capacitando o paciente a perceber a diferença sonora entre os fonemas, bem como o monitoramento auditivo da maneira correta de produzi-los; o treinamento articulatório (elicitação fonética), auxiliando o paciente a organizar-se sob o ponto de vista neuro-motor e a adequar a coordenação, precisão e agilidade dos movimentos utilizados durante a fala e a reestruturação semântico/ fonológica (conceitualização dos sons e relação entre significantes e significado) das palavras associadas a engramas equivocados. O fortalecimento do feedback positivo foi feito através do uso constante de gravações; os fonemas velares e dento-alveolares eram trabalhados paralelamente em textos de revistas escolhidos por C.N.D., sendo que esse material evidenciava também o comportamento emocional do paciente em relação à sua fala, o constrangimento de não ser compreendido e a falta de promoção profissional. A sobrearticulação foi utilizada na intenção de desativar padrões comprometidos; proporcionar a diminuição da velocidade do discurso; aumentar a precisão na produção dos fones, buscando garantir um bom molde de padrão de sons para a retroalimentação, e reforçar a ressonância oral visando a diminuição da hipernasalidade. Observamos que, apesar do prognóstico reservado, a evolução de C.N.D. foi perceptível e satisfatória, principalmente se considerarmos o curto período de tempo (um total de 36 sessões, com 2 encontros semanais) em que o mesmo manteve-se em atendimento. A interrupção do tratamento fonoterápico deu-se por vontade do paciente, que comunicou a necessidade de priorizar, naquele momento, outros compromissos. Na ocasião do desligamento, C.N.D. já havia adequado o seu inventário fonético e estava automatizando/ sistematizando os novos padrões fonológicos apreendidos através do uso de materiais-estímulo inseridos em atividades lingüísticas, conforme sugerido por LOWE & WEITZ (1996). Observamos também a diminuição da velocidade do discurso, o que proporcionou ao paciente um automonitoramento mais efetivo e um conseqüente aumento no grau de inteligibilidade da fala. O caráter vocal hipernasal foi adequado com o desenvolvimento da precisão articulatória, o que confirmou o parecer inicial de hipofuncionalidade de véu palatino. Para o paciente já era possível perceber uma produção fonética inadequada e automaticamente corrigi-la.

 

DISCUSSÃO

Os desvios fonológicos em pacientes adultos sem comprometimento neurológicos são pouco comuns na clínica fonoaudiológica. São pouco comuns também os dados ou bibliografias que referem-se a esse quadro especificamente. Alguns autores, entre eles PERELLÓ (1995), MILLOY (1997), BRUNO & SÁNCHEZ (1992) e ISSLER (1996), quando abordam a fala adulta referem-se basicamente à alterações fonéticas e déficits articulatórios ou de fluência. Os desvios encontrados na fala de C.N.D., no entanto, são considerados fonéticos em razão das inabilidades motoras na produção dos sons, mas também fonológicos, por localizarem-se em um ou mais pontos da estrutura básica do sistema de processamento fonológico- input/ representações/ output (STACKHOUSE, 1997), comprometendo o uso contrastivo dos fones na língua. Essa hipótese diagnóstica traz consigo a grande dificuldade de apropriação e, principalmente, de automatização dos novos padrões que deverão ser incorporados ao sistema fonológico do paciente. As alterações são encontradas em um nível de reforço negativo importante, devido aos anos de retroalimentação equivocada. Quando o paciente assimila o padrão correto, trabalha-se exaustivamente a automatização, buscando substituir os engramas antigos- reestruturação semântico/ fonológica. O aspecto psico-social também deve ser considerado; no caso de C.N.D., a convivência com pessoas que possuíam problemas de fala semelhantes "acobertava" o problema, mais tarde, porém, principalmente no âmbito profissional, as alterações ficaram evidentes e tornaram-se obstáculos. As limitações sociais e profissionais foram os fatores motivadores do tratamento, que alcançou êxito surpreendentemente rápido. É importante registrar que, apesar do prognóstico reservado, da ausência dos exames complementares solicitados (audiometria e fibronasolaringoscopia) e da complexidade do caso, no que se refere ao envolvimento de funções superiores na composição da alteração de fala do paciente, a evolução deu-se em tempo bastante reduzido, mostrando-nos que, mesmo em idade adulta, é possível contar com a plasticidade das interligações neuroniais para a mudança de comportamentos e conceitos (CIELO, 1998). Concluímos, então, que um prognóstico reservado não deve ser obstáculo em um planejamento terapêutico, pois o quadro clínico do paciente pode evoluir satisfatoriamente em um período de tempo inferior ao previsto, apesar dos vários anos de retroalimentação negativa. Este estudo de caso ressalta a importância de um diagnóstico cuidadoso e a necessidade de adotarmos uma conduta terapêutica mais apropriada. Como indica LOWE (1996), vem-se consolidando a visão fonológica dos erros da fala, onde estes são avaliados e tratados como parte do sistema da língua e não como uma entidade separada, abordada superficialmente através de treinamento auditivo, repetição e posicionamento fonético.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. BOONE, D. R. Sua voz está traindo você? como encontrar sua voz natural.Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

 

2. BRUNO, C.; SÁNCHEZ, M. Dislalias. In: PEÑA CASANOVA, J. Manual de fonoaudiologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

 

3. CHAPMAN, R. S. Processos e distúrbios na aquisição da linguagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

 

4. CIELO, C. A. A flexibilidade do paradigma conexionista. Porto Alegre: Letras de Hoje, v. 33, n.2, p. 43-49, jun., 1998.

 

5. CLEMENTS, G. N.; HUME, E. The internal organization of speech sounds. In: GOLDSMITH, J.. ed. The handbook of phonological theory. v. 1, p. 245-306, 1995.

 

6. COLLISCHONN, G. A sílaba em português. In: BISOL, L. (org.). Introdução a estudos de fonologia do português brasileiro. Porto Alegre: EDIPUCRS, 1999.

 

7. GRUNDY, K. Developmental speech disorders. In: GRUNDY, K. (ed.) Linguistics in clinical practice. London: Taylor Francis, p. 255-280, 1989.

 

8. ISSLER, S. Articulação e linguagem. 3 ed.. São Paulo: Lovise, 1996.

 

9. LOWE, R. J. Fonologia avaliação e intervenção: aplicações na patologia da fala. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

 

10. LOWE, R. J.; WEITZ, J. M. Intervenção. In: LOWE, R. J.. Fonologia avaliação e intervenção: aplicações na patologia da fala. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

 

11. MILLOY, N. R. Distúrbios da fala: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1997.

 

12. PERELLÓ, J. Distúrbios da fala. 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1995

 

13. STACKHOUSE, J. Phonological awareness: connecting speech and literacy problems. In: HODSON, B. W.; EDWARDS, M. L.. Perspectives in applied phonology. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1997.

 

14. STAMPE, D. A dissertation on natural phonology. Tese de doutorado. Chicago University, 1973.

 

15. STRAND, E. A. A integração entre o controle motor da fala e a formulação de linguagem nos modelos processuais de aquisição. In: CHAPMAN, R. S.. Processos e distúrbios na aquisição da linguagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.

 

16. YAVAS, M. et al. Desvios fonológicos em crianças: teoria, pesquisa e tratamento. Porto Alegre: Mercado Aberto, 1990.

 

17. YAVAS, M.; HERNENDORENA, C. L. M.; LAMPRECHT, R. R. Avaliação fonológica da criança. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.